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Principes de base supportant l’usage des régimes hautes-doses à intervalle étendu
- Antibiotique concentration dépendant
- Efficacité démontrée lorsque le pic de concentration est 8 à 10 fois la CMI de la bactérie traitée
- Effet post-antibiotique
- Inhibition de la croissance bactérienne même lorsque la concentration se retrouve en-deçà de la CMI entre deux doses
- Diminution potentielle de la toxicité
- Mécanisme de saturation des cellules rénales et de l’oreille interne
- Résistance adaptative des bacilles Gram négatifs aux aminosides
- Efficacité clinique équivalente au régime traditionnel pour toxicité équivalente ou moindre.
Indications
- Infections à bactérie Gram négatif et patient n’ayant pas les contre-indications suivantes :
- Insuffisance rénale
- IRC avec DFGe < 30 ml/min/1,73 m2
- IRA
- Conditions affectant le volume de distribution (Vd)
- Grossesse
- Anasarque ou ascite
- Autres
- Insuffisance rénale
Doses à l’initiation
* Doses aux 24h recommandées seulement pour les patients de moins de 65 ans. Pour ceux de 65 ans et plus, veuillez utiliser les doses pour une fonction rénale entre 40-59 ml/min/1,73m2.
Poids
- Utiliser le poids réel si IMC inférieur à 30
- Utiliser le poids de dosage si IMC supérieur à 30
- Poids de dosage (PD) (kg) = Pidéal + 0,4 (Préél – Pidéal)
- Poids idéal (Pidéal) (homme) (kg) : 50 kg + (2,3 x taille en pouces > 60 po)
- Poids idéal (Pidéal) (femme) (kg) : 45 kg + (2,3 x taille en pouces > 60 po)
- Poids de dosage (PD) (kg) = Pidéal + 0,4 (Préél – Pidéal)
- En présence d’extrême de poids, il est suggéré de contacter un pharmacien.
Dosages sériques
Méthode 1 - Nomogrammes
- Permet de confirmer ou modifier l’intervalle posologique
- Faire le dosage 8-12 heures après le début de la perfusion
Méthode 2 - Creux
- Méthode à utiliser pour :
- Suivi régulier du régime pour innocuité (minimalement une fois par semaine)
- Modification aigüe dans la fonction rénale
- Suspicion d’être hors des cibles avec le régime haute-dose à intervalle étendu
- Faire le dosage 30 à 60 minutes avant la prochaine dose
- Si un niveau indétectable est obtenu, un dosage plus tôt pourrait être obtenu. Veuillez contacter un pharmacien.
- Si un niveau indétectable est obtenu, un dosage plus tôt pourrait être obtenu. Veuillez contacter un pharmacien.
- Méthode à utiliser pour :
- Si un pic est mesuré, il doit être généralement prélevé 90 minutes après lafin de la perfusion.
- Il est important de bien respecter les délais dans les prélèvements pour éviter des résultats inadéquats (faussement supra ou sous thérapeutique) et faciliter l’interprétation.
- La notion d’état d’équilibre pharmacocinétique ne s’applique pas au régime haute-dose à intervalle étendu. Ainsi, un dosage après la première dose est possible.
Cibles thérapeutiques
- Creux (pré-dose) :
- Associé à l’innocuité du traitement (toxicité rénale et otique)
- < 0,5 - 1 mg/L
- Pic (post-dose) :
- Associé à l’efficacité du traitement
- Le régime haute-dose à intervalle étendu permet généralement l’atteinte de pics élevés (15-20 mg/L)
- Il n’est pas nécessairement obligatoire de doser un pic chez tous les patients utilisant ce régime
- Dans les infections sévères, il est généralement recommandé de doser un pic et de viser un dosage de 8 à 10 fois la CMI de la bactérie
Effets indésirables
- Voir la section Epour un résumé de la néphrotoxicité et l’ototoxicité reliées aux aminosides ainsi que certains suivis recommandés.
Situations où contacter un pharmacien
- Extrême de poids
- Modification aiguë dans la fonction rénale
- Facteur affectant l’estimation de la fonction rénale
- Présence de d’autres médicaments néphrotoxiques (vancomycine)
- Aide pour l’interprétation des résultats ou sur la pharmacocinétique des aminosides